面对难搞的「股骨近端畸形的髋关节置换」，这里有你需要的手术指南

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导致股骨近端畸形的原因主要有原发型和继发型两大类。目前临床上对于原发型股骨近端畸形的治疗已经相对比较成熟，有较为规范的手术流程及处理方案；而继发型的股骨近端畸形由于其个体化差异极大，很难有统一的分类及分型标准，故手术难度高，手术风险大，失败率高，是关节外科的难题之一。

本文来自中国人民解放军总医院的李想副主任医师，他围绕股骨近端畸形的成因、分型、术前规划、术中处理及术后随访等方面，着重讲述了继发型股骨近端畸形的治疗。

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#股骨近端的成因

1、原发型：主要为发育异常所致，包括DDH，强直性脊柱炎、JRA，代谢性骨病，侏儒症等；

2、继发型：主要为手术所致，包括股骨近端截骨术、股骨近端骨折内固定术、全髋或半髋置换；其他因素如感染、创伤畸形愈合等。

#股骨近端畸形的分型

继发型股骨近端畸形的分型多种多样，很少有病例与分型完全一致，但其核心要素一定是畸形位置和畸形类型。

• 畸形位置：主要包括股骨颈、大粗隆、干骺端、股骨干

• 畸形类型：主要包括成角畸形、横行畸形、旋转畸形、髓腔形态异常等
  

由于个性化特征，研究继发型股骨近端畸形分型对临床指导意义相对弱化，但对于科研的开展具有重要意义。其最终目的是研究畸形对髋关节生物力学的影响，进而对恢复髋关节生物力学起到指导作用。

#髋关节生物力学

在髋关节生物力学中，外展肌作用力尤为重要。故外展肌止点位置——大粗隆是术中需要调整的位置。而股骨假体扭力会在健侧肢体离地或着地(如上下楼梯)时达到最大，故生物型假体早期失败在股骨侧常见，而非髋臼侧。

#手术计划

随着医学技术的发展，术前设计也经历了从二维到三维的演变。从单纯的二维图片到三维空间结构的重建，再到机器人技术辅助手术，科技的发展推动了医学的革新，为继发型股骨近端畸形的治疗提供了新思路。

1、术前设计

通过影像学辅助，选择合适的假体，国内常用的主要有短柄假体、组配假体或者hybrid，髋关节表面置换假体由于其独特的假体形态及金属材质，国内业界人士应用较少；而应用机器人能使术前计划更精准。

2、术中处理

纠正股骨近端畸形手术的核心思想三要素：恢复旋转中心，恢复下肢长度、恢复肌肉张力。

术中处理主要包括:

1) 近端的重建：主要包括对大粗隆畸形、股骨干畸形、股骨颈畸形的处理。

a.大粗隆畸形的处理

大粗隆内翻会遮挡髓腔，而大粗隆上移会导致术后撞击，臀中肌失去功能。其处理方法有ETO、滑移截骨等。

b.股骨干畸形的处理

其要点是确保截骨的位置和方向，术前三维设计能模拟术中截骨，进而为手术成功奠定基础。

c.股骨颈畸形的处理

股骨颈畸形主要有旋转畸形、内外翻、短缩及髋关节远端与近端不匹配等。其处理方法可采用组配假体或骨水泥假体。

2)内固定的取出：良好的术野，优良的取出器械及熟练的手术操作是内固定顺利取出的保证。

3) 手术显露与软组织松解

处理继发型骨近端畸形时，充分的软组织松解及异于常规的手术切口是手术成功必不可少的一环。因其软组织多有瘢痕或挛缩，且神经、血管位置异常，故松解肌肉前，应确定已彻底清除紧张的瘢痕及关节囊，必要时截骨。

#手术愈后

股骨近端畸形的分型多种多样，其病例一致性差，故文献报道其手术效果差异较大。业内人士公认的一点是，股骨近端畸形全髋关节置换较常规全髋关节置换手术失败率高。其并发症主要包括：骨折、脱位、感染、下肢不等长及截骨不愈合等。

总结

股骨近端畸形髋关节置换术是关节外科的难题之一，它的核心思想是恢复生物力学。由于股骨近端畸形的多样性，手术时应因人而异，依据不同的畸形情况合理选择手术策略和内植物，术中合理应用大粗隆滑移截骨、ETO、STO等技术。另外，其失败率较常规髋关节置换术高，康复时间较长，但术后满意度较高。

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作者 | 李想-解放军总医院第一医学中心

编辑 | 袁俊龙-北华大学附属医院

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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